トップへ戻る 『水まろ源水』贈り物用御注文台帳
クレジットカード・電子決済でお買い物

ギフト内容
その他の方は上のリストでその他を選択後、下にご記入ください
※必須
の  し のしのお名前を下にご記入ください
 
申込者氏名 年齢 ※必須
電話番号 ※必須
住  所 ※必須
e-Mail ※必須

料金表(送料込)
  1〜4件・・・・・・・・\5300/箱×発送先件数
  5件以上・・・・・・・・\5000/箱×発送先件数
  ※発送先が1ヶ所、数量が2箱以上は送料無料です

お支払方法
  *お支払いは前金/銀行振込のみとなります
  *入金確認後の発送となります
  *振り込み手数料はお客様のご負担となります
  *振込先:山梨中央銀行 南竜王支店
     (普通)466499 カ)ミズドンヤ
発送先1
名  前
電話番号
住  所
数  量  箱
配達希望日

発送先2
名  前
電話番号
住  所
数  量  箱
配達希望日

発送先3
名  前
電話番号
住  所
数  量  箱
配達希望日

発送先4
名  前
電話番号
住  所
数  量  箱
配達希望日

発送先5
名  前
電話番号
住  所
数  量  箱
配達希望日

発送先6
名  前
電話番号
住  所
数  量  箱
配達希望日

発送先7
名  前
電話番号
住  所
数  量  箱
配達希望日

発送先8
名  前
電話番号
住  所
数  量  箱
配達希望日

発送先9
名  前
電話番号
住  所
数  量  箱
配達希望日

発送先10
名  前
電話番号
住  所
数  量  箱
配達希望日

発送先が足りない方は、送信後お手数ですが再度入力をお願い致します。